miércoles, 15 de julio de 2009

Plan de Parto del Servet

El Hospital Materno-Infantil del Servet tiene un Plan de Parto. La propuesta podeis encontrarla en la web que os comentaba en el articulo anterior.

A continuación voy a comentar con mi opinión cada uno de los puntos del plan de parto que el Hospital Universitario Miguel Servet propone para lo que denominan “Parto de bajo riesgo”.


En Azul el texto del plan de parto y en verde mis comentarios. Espero que sirva para que los profesionales que plantean este plan tengan nuestra perspectiva y sirva para mejorar los procesos. Como siempre hay critica, pero se pretende que sea constructiva. En ocasiones hago referencia a “profesionales” o actitudes que pienso sinceramente que perjudican sus propios objetivos.

Paso a ello. Podeis encontrara la ubicación original de este plan de parto aquí, en fecha 15 de Julio de 2009.

Texto del HUMS y Comentarios al mismo


PARTO de BAJO RIESGO:


Pretendemos que el desarrollo de su parto sea lo mas natural posible. Los cuidados que le planteamos, se basan en los propuestos por las Sociedades Científicas, el Ministerio de Sanidad, el Departamento de Sanidad y Consumo de Aragón y el Servicio Aragonés de Salud, avalado además por nuestra experiencia de mas de 35 de años al servicio a la población aragonesa
Priorizamos en la asistencia, en primer lugar, su seguridad y la de su hijo, intentando al mismo tiempo desarrollar un proceso natural a los efectos de que su vivencia del parto sea lo mas gratificante posible.
Los siguientes puntos se orientan hacia un proceso de PARTO DE BAJO RIESGO, es decir, sin complicaciones previsibles para usted y su hijo.
En el caso de que dicha situación se modifique, el personal que está asignado a la atención de su parto, le explicará el problema surgido y le expondrá las medidas mas adecuadas para minimizar un posible mal resultado materno y/o fetal.
Le recomendamos que en dicha situación se deje asesorar por los profesionales que la estén atendiendo.

De forma general, en los PARTOS DE BAJO RIESGO se plantean las siguientes actuaciones:


1- No se va a realizar rasurado del periné de forma sistemática. Tan solo en el caso que sea necesario aplicar alguna técnica tocúrgica (Ventosa o Fórceps), se procederá a un rasurado selectivo de la zona de la episiotomía.

Lo encuentro lógico. Si verdaderamente es necesario usar instrumental, es lo adecuado. De cualquier manera esto no es nada novedoso hace mucho tiempo que no rasuran por rutina.

2- No se pondrá enema rectal de forma sistemática; tan solo en el caso de que Vd. Lo desee.
y
3- No se realizará sondaje vesical de rutina.
Estos dos puntos tampoco son nuevos, es algo ya asumido desde hace tiempo.


4- Tendrá libertad de movimiento y postura para favorecer la evolución natural del parto.

Este es un punto clave. Con que tan solo respetaran esto y el ambiente apropiado, verían las ventajas. Pero me cuesta creerlo, ya que por rutina, ponen el gotero de oxitocina y casi fuerzan la epidural (si dices que no la quieres, hacen lo posible por que te la pongas). Esto implica inmovilización en la cama: Un gotero de Oxitocina, otro de suero salino para compensar el riesgo de hipotensión por la epidural, y el cateter de la epidural, además del monitor. IMPOSIBLE.

Tan solo si la madre expresa el deseo de que no se le induzca o estimule el parto, y que no se le ponga analgesia, y esto se respete, tan solo en ese caso es posible la libertad de movimiento. Y sabemos que de momento son pocos los profesionales que respetan y favorecen esas elecciones de la madre, aunque aumentan.

5- Se procederá a romper la Bolsa Amniótica lo más tardíamente posible siempre que el tiempo de dilatación se encuentre dentro de los estándares de normalidad o no sea preciso el control fetal directo.

Punto negativo. No hay que romper la bolsa. Lo de los tiempos de dilatación estándares es como decir que harán lo de siempre: No respetar los tiempos de dilatación de la madre y crear un ambiente de prisas y precipitación. Además hace ya tiempo que se sabe que romper la bolsa NO acelera el parto y SI aumenta el dolor, además de perturbar el proceso natural al someter a la madre a una práctica agresiva, que evita una vivencia gratificante.

En cuanto al control fetal directo, pues en ese caso, evidentemente, hay que romper la bolsa. Pero estamos en lo de siempre. ¿Se decide control fetal directo ante una evidencia suficiente de perdida de bienestar fetal, o se precipita la decisión por las prisas, nervios, o prejuicios del personal que asiste el parto?

6- Acompañamiento: Puede tener como acompañante a la persona que Vd. elija durante el proceso de dilatación y parto. Dicho acompañante colaborará en todo momento con el personal que tiene a su cargo el cuidado del proceso, siguiendo en todo momento las indicaciones que se le den. En ningún caso puede desarrollar actividad clínica. En el caso de parto instrumental o cesárea, el acompañante no podrá permanecer en el área quirúrgica.
Las salas de dilatación son individuales; hay ocasiones que por la saturación de parturientas tendrá que compartir dicha sala con otra gestante. En dicha situación no podrá haber acompañantes por problemas de espacio y movilidad del personal asignado a su cuidado.


¿Un acompañante realizando actividad clínica? ¡Como no sea un colega! ¿Y en tal caso que temen? ¿una denuncia cualificada por mala praxis? (Si la cago, mejor que no me vea alguien que entienda). Recomendaría tranquilidad, si partimos de miedos para evitar acompañamientos, ya hemos fallado de entrada. Los miedos no han de entrar en la sala de dilatación ni en el paritorio.

Si se refieren a Doulas: NO realizan actividad clínica, y son beneficiosas para la madre y el desarrollo del parto, salvo que quien atienda el parto, no las trague, en tal caso que se abstenga de atender ese parto.

lCualquier pareja colaboraría con el personal. Hace más falta que el personal considere, además de a la mujer, a la pareja y le mantenga convenientemente informado, especialmente en caso de problemas.

En cuanto a los partos intrumentales o cesareas, de momento, en este punto parece que es mucho pedir, pero las experiencias en los Hospitales Amigos de los Niños, la presencia del acompañamiento en quirofano ha sido altamente beneficioso, siempre que sea voluntad y deseo de la madre. Comprendo que una pareja nerviosa pueda resultar un obstáculo, pero si se tomaran en serio los planes de parto y se hablara con las parejas de sus deseos antes del parto la cosa podría ser muy positiva. Creo que tienen, de nuevo, miedo.


¿Problemas de espacio? ¡Cierto!, ¡¡el acompañante ocupa muuuuchooooo espacio!!. Bastaría con lo dicho anteriormente y de que en una entrevista previa indicar a la pareja como puede evitar ser un obstáculo en el camino de los profesionales. Donde colocarse, realizar una visita previa a las instalaciones, (aunque sea virtual)...


7- Intimidad. Se procurará que sean atendidas por el mismo personal, teniendo en cuenta que puede cambiar a lo largo de su parto, dependiendo del turno laboral.

Perfecto. Pero si hablamos de parto normal, no es necesario que la matrona llame por ejemplo al anestesista para que “convenzca” a la madre de ponerse la epidural. En un parto normal basta con una matrona. En cuanto a los turnos, estaría bien que de forma respetuosa las matronas llegaran se presentaran y se pusieran a disposición de la madre y evitar formas de abordaje invasivas y bruscas. Igualmente al despedirse. La mayoría de las matronas lo hacen, pero NO TODAS.

Por otro lado, algunos médicos con afán de control, o con nervios, o que vienen de una urgencia, o simplemente por que su trabajo se centra en los problemas y no la consecución de un proceso natural, deberían abstenerse de interferir en un parto normal que no necesita de sus servicios obstetricos, ya que esto puede perturbar el ambiente, que no solo debe ser intimo, sino también RELAJADO, SILENCIOSO y en SEMIOSCURIDAD para obtener los mejores resultados. Confíen en las Matronas, si es necesaria la presencia de un médico ellas les avisaran, no son médicos pero son PROFESIONALES.

Durante la dilatación

8- Control fetal: Preferimos la monitorización continua y/o interna, dependiendo de la situación de bienestar fetal. Se podrá valorar la monitorización discontinua según los recursos existentes.

Veamos, si estamos hablado de parto normal, la monitorización interna debe descartarse de entrada, ya que en tal caso convertimos un parto normal en un parto medicalizado sin necesidad. Entiendo que prefieran la monitorización continua, pero esto también limita la libertad de movimiento. Se sabe que el monitor fetal tiende a usarse al revés: en vez de para detectar necesidad de intervención, para justificar la práctica medica (adecuada o no) en caso de que surja un problema. Debería ser elección de la madre o en todo caso usarse cuando la cantidad de matronas disponibles no sea la suficiente para atender el numero de partos con monitorización discontinua. ¡¡Hasta un partidario del parto natural como yo comprende esto!!

9- Alimentación intraparto: Podrá tomar bebidas ligeras durante su dilatación.
No está mal para empezar, si se cumple. Pediria a los anestesistas que fueran un poquito más comprensivos y a los obstetras que empiecen a tomarse en serio que el parto natural y que sus condiciones reducen problemas. Si los obstetras empiezan a verlo, los anestesistas empezarán a notarlo. Y quizá hasta permitan ingestas solidas discretas.

10- Venoclisis: Durante su estancia en dilatación, se le pondrá una branula heparinizada por si surgiera una emergencia, a los efectos de poder aplicar las medidas precisas sin pérdida de tiempo.

Me parece prudente. La interferencia en el proceso es minima y dura un instante.


11- Oxitocina: No se aplicará de rutina. En el caso de que sea precisa, se le explicara la circunstancia que obliga a su aplicación.

Punto Vital. Comentarios; ¡¡ a ver si es cierto y verdaderamente no se aplica por rutina!! . A ver que se considera como “preciso” y a ver si de verdad se explica.

Lo verdaderamente bueno seria que si a pesar de la explicación de esas circustancias, la madre desea seguir intentando que sus hormonas naturales hagan el trabajo y que se le conceda el tiempo y la tranquilidad para poder hacerlo, se atienda su solicitud (o la de su pareja, si la madre lo ha expresado previamente y no está para ser perturbada, ya que normalmente las intervenciones del personal, aunque sean muy cuidadosas pueden perturbar el ambiente adecuado para que la oxitocina natural sea segregada adecuadamente). Se que hay obstetras del Servet que actuan de esta forma cuando la madre lo pide. Gracias.


12- Analgesia/Anestesia: No se realiza de forma sistemática; tan solo en el caso que Vd. lo desee. Previamente la matrona de su Centro de Salud le habrán informado de las técnicas implementadas en el Hospital, así como de sus ventajas e inconvenientes.
Actualmente, cuando alcance las condiciones adecuadas de dilatación y dinámica, se le ofertará analgesia epidural.
En el caso de solicitar dicho tipo de analgesia, el periodo de dilatación se considera como de alto riesgo, ya que hay que aplicar otro tipo de medidas de control materno y fetal imprescindibles en este tipo de analgesia.

Con que, realmente, se respetara el deseo de la madre y no se le “intentara convencer” de lo contrario, seria un gran paso. Para una madre que opta por no ponerse anestesia y que no ha parido nunca (y aunque haya parido anteriormente) el ambiente social y hospitalario a favor de la epidural condiciona su voluntad y resulta fácil conseguir que la madre consienta la epidural, dado su estado hormonal, si se la “presiona” aunque sea amablemente.

Es necesario abandonar el prejuicio de que el dolor de un parto es traumatico y de que es mejor no sentir dolor. Solo una mujer que ha parido de forma natural es capaz de tener un referente de lo que es el dolor de un parto. Y hace décadas que la mayoría de los partos no son naturales. Con lo cuales son pocas las mujeres, médicos y matronas que tiene un referente real de esa circunstancia.

Lo que hace sufrir a una mujer en su parto es su manipulación, la indefensión, la impotencia de no poder hacer nada, … a veces curiosamente lo achacan al dolor físico AUN EN PRESENCIA DE EPIDURAL EFECTIVA.

Mi recomendación es que a una madre que ha expresado su deseo de no usar analgesia, no se le ofrezca en ningún momento la posibilidad (si en la preparación al parto, pero no en pleno proceso, si ella la quier la pedirá), pero se este atento a que pueda cambiar de opinión.

Aun en este caso probablemente con amabilidad y apoyo a la decisión previa de la madre y si las circunstancias del parto siguen siendo normales, pienso que lo adecuado es animar a la madre e informarle del progreso del parto para que se lo vuelva a replantear. ¡¡ Quizá se anime y decida seguir adelante sin la analgesia !!.

Por último, si finalmente la madre pide la epidural, lo correcto y respetuoso es no mofarse, ni burlase de su intención de no ponersela y no hacer los típicos comentarios despectivos (“al final todas os la poneis”, “ja, ja parto natural queria esta”, … probablemente la actitud del que se mofa ha sido la fundamental para que la mujer haya cedido.

Quiero destacar el ultimo párrafo del este punto del plan de parto de HUMSO: En el caso de solicitar dicho tipo de analgesia, el periodo de dilatación se considera como de alto riesgo, ya que hay que aplicar otro tipo de medidas de control materno y fetal imprescindibles en este tipo de analgesia. Razón de enorme peso para favorecer un proceso relajado a la madre que no desea la epidural y apoyarla en la decisión, además del incremento de partos instrumentales que supone su uso.



Durante el expulsivo y alumbramiento


13- Duración: Se deja evolucionar de forma natural el expulsivo mientras el parto progrese adecuadamente. En el caso que se detecte alguna alteración fetal o materna, se procederá a aplicar las técnicas tocúrgicas precisas para minimizar dicho riesgo.

Para que esta medida sea adecuada ha de haberse proporcionado a la mujer el ambiente adecuado y la libertad de movimientos y cambio de posición espontanea. Si ponemos a la mujer en el “potro obstetrico” difícilmente el parto podrá progresar adecuadamente y más fácilmente surgirán las alteraciones que lleven a un parto instrumental. El uso de sillones o camas de parto puede facilitar un expulsivo pero lo idóneo es la libertad de movimientos y el cambio espontaneo de posición de la mujer.

Soy consciente de que el personal no esta entrenado y seguro en un parto donde la mujer adopta libremente la posición. Pero seria valiente y responsable dar el paso en los casos en los que la mujer expresamente lo pida, y creo que serviría de gran utilidad al personal de maternidad tener la oportunidad de observar esto (en la distancia y sin perturbar la intimidad del momento)

14- No se realiza Episiotomía de forma sistemática. En el caso que el personal asignado a su asistencia consideré que hay un riesgo de desgarro perineal, se le informará previamente a su realización.

Tan solo el hecho de que la Episiotomia sea verdaderamente selectiva, y de informar (si de verdad se hace) es importante. Pero de nuevo si se proporciona a la madre las condiciones antes comentadas, en particular libertad de movimiento y posición, unido a protección del periné adecuada (paños calientes, etc) el número de “Episios” se reduciría de forma importante.


15- Posición de parto: Actualmente, el parto se realiza en mesa de parto. En el momento que se realicen las obras necesarias para la modificación de las salas de parto y se incorpore nuevo material asistencial, podrá elegir posturas más adecuadas a sus circunstancias.

Si esto es realmente cierto, seria importantisimo. Pero quiero recordar que esto es posible sin “nuevo material asistencial” y con espacio reducido. De hecho el espacio reducido parece ser importante para un desarrollo óptimo de un parto natural (ver articulo). Creo que si no se usan avances técnologicos y se gasta dinero, gran parte del personal hospitalario no adquiere la seguridad que necesitan para abordar el parto. Bastaría con lo que he indicado en el comentario al punto 13 del plan de parto.

16- Pinzamiento del cordón umbilical: El cordón se pinza en el momento que deja de latir. Si desea hacer donación de sangre de cordón, infórmese previamente en su Centro de Especialidades.

Fantastico, no hay razones, en un parto normal, para hacerlo antes. Y si multitud de ventajas.

17- Acogida al recién nacido: Inmediatamente en el momento del parto y si no hay alguna circunstancia pediátrica que lo impida, el niño estará en intimo contacto con la madre hasta la salida de la Maternidad.

En este centro, apostamos por favorecer la lactancia natural, se le prestará el apoyo necesario para el inicio precoz de la misma.
Durante el curso de su embarazo, habrá sido informada por su comadrona de las circunstancias de la lactancia natural.
De cualquier modo, puede recabar información y apoyo durante toda su estancia en Maternidad.


Me cuesta creer que sea cierto hasta que no se forme a TODO el personal, y se eliminen las tetinas, que aunque prohibidas en la teoría, existen en la práctica. El exceso de celo pediátrico en cuanto al peso, los lavados al bebé, darles chupetes, llevarse al bebe sin consentimiento materno por una orden pediátrica no consentida, la falta de calidad en muchas preparaciones al parto sobre la lactancia, siguen estando a la orden del día. Si parece que que en paritorio y despertar la cosa va bien. Pero no se puede decir lo mismo de la estancia postparto, según me relatan madres recientes.

Es importante que entiendan que en el curso de su parto puede haber limitaciones o pueden surgir complicaciones que impidan la aplicación de los puntos anteriores. En todo momento serán informados de dichas circunstancias.

Por supuesto, y cualquier partidaria del parto natural convenientemente informada de las circunstancias, de dejara asesorar por el personal. No lo hará, si se ve forzada, increpada, violentada o no respetada.


Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biológico que puede transcurrir sin dificultades, a veces se presentan complicaciones tanto maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles, que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recursos adecuados a la anomalía detectada, transformándose el parto normal en un parto anormal o distócico.

Completamente de acuerdo y en estos casos, cualquier partidaria del parto natural debidamente informada de las circunstancias deseará ponerse en manos de los profesionales médicos. Tenemos una muy buena obstetricia, y en este hospital especialmente. Desde aquí solo cuestionamos el intervencionismo innecesario.


Las complicaciones más importantes son:
1. Riesgo de pérdida del bienestar fetal.

De acuerdo siempre que no se valore a la ligera y desde una perspectiva de miedo o nerviosismo. Si no puede, como ocurre con frecuencia, intervenirse innecesariamente, pensando en el interés propio y no tanto en el del feto.

2. Prolapso de cordón tras la rotura de la bolsa amniótica, que pone en grave peligro la vida fetal.

Otra razón para no romper la bolsa.

3. Infección materna y/o fetal.

4. Trastornos hemorrágicos y/o de la coagulación que pueden llevar a hacer necesaria la transfusión, intraparto y posparto.

Cuidando el ambiente, la posición libre, evitando la litotomia, y favoreciendo el amamantamiento inmediato estos riesgos se reducen notablemente.

5. Hematomas en el aparato genital.

6. Lesiones y desgarros del canal del parto (cervicales, vaginales, vulvares, ocasionalmente de la vejiga urinaria, lesión uretral y/o del esfínter anal y recto, incluso rotura uterina, complicación ésta muy grave).


Si, pero, en cuanto a desgarros vaginales y vulvares, todos los estudios modernos (incluido uno realizado en elServet) concuerdan en que los desgarros espontáneos no suelen pasar de tipo II. La episiotomia es de tipo III aunque sea encaminada, y lo que los médicos alarmistas llaman “explosión perineal” (desgarro de tipo IV) se produce en presencia de Episiotomia o por condiciones patológicas previas y nunca espontáneamente en un periné sano.


7. Complicaciones debidas a la alteración en las contracciones uterinas, al tamaño del feto, a la mala posición de éste o a alteraciones anatómicas de la madre. Falta de progresión normal del parto. Dificultades en la extracción del feto.

Insisto en que proporcionando las condiciones adecuadas y el respeto a la madre, estas complicaciones se reducirán. Pero esto no podrá ser comprobado si no se le da una oportunidad a lo que hoy ya es evidencia científica.


8. Shock obstétrico. Shock hipovolémico y/o embolia de líquido amniótico y/o coagulación intravascular diseminada.

9. Existe un riesgo excepcional de mortalidad materna actualmente estimado en España en 5 de cada 100.000 nacidos vivos, en parte debido a patología previa de la madre.

La aparición de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el parto de inmediato, siendo necesaria la práctica de una intervención obstétrica (cesárea o extracción vaginal del feto, instrumentado con ventosa, espátulas o fórceps), con el propósito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del feto. Estas intervenciones llevan implícitos, tanto por la propia técnica como por la situación vital materno-fetal, algunos riesgos, efectos secundarios y complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios.


Me parece importante y positivo que se mencione esto ya que refuerza la necesidad de cuidar el proceso natural para evitar los riesgos inherentes al parto instrumental y tratamientos. Es bastante conocido lesiones por forceps en cabeza, u hombros, como la afectación de plexos nerviosos que no se diagnostican (en algunos casos), y que impiden una rehabilitación adecuada del bebé condenandolo a una limitación o invalidez quizá de por vida.

En caso de que la intervención sea necesaria, ninguna partidaria del parto natural, tratada con el debido respeto denunciaría a un medico que ha hecho lo necesario para salvar un peligro para el bebé, aunque esta intervención haya conllevado un problema posterior. Informar adecuada y verazmente de lo sucedido, se agradecería, ya que permite buscar soluciones al problema.

Estoy convencido que del respeto y la comprensión nacen el respeto y la compresión.

Las decisiones médicas y/o quirúrgicas a tomar durante el transcurso del parto quedan a juicio del cuadro médico, tanto por lo que respecta a su indicación como al tipo de procedimiento utilizado, si bien la paciente y su pareja o familiares en su caso, serán informados inmediatamente de los mismos.

Si, deben ser REALMENTE y VERAZMENTE informados, y se debe respetar se se opongan al tratamiento ya que es un derecho recogido por la ley de autonomía del paciente. Ningún partidario del parto natural obviaría una razón de peso bien informada, veraz y sin intención de manipular en beneficio del medico y/hospital.

Se debe confiara en los padres y ser sinceros, ellos responderán con la misma confianza.

La atención médica del parto se llevará a cabo por el equipo de profesionales (obstetras, anestesiólogos, neonatólogos, matronas, enfermeras) del Hospital con funciones específicas.

Tras cualquier intervención se explicarán a la paciente las precauciones y tratamientos a seguir y que ella se compromete a observar.


Es lo adecuado, pero de nuevo he de recordar los miedos y en ocasiones la falta de formación, que llevan a intervenciones necesarias, desinformadas y no consentidas. Se puede alimentar a un bebe con jeringa o cucharilla sin recurrir a chupetes y se puede con ayuda del hospital. Sabiendo esto cualquier intento de desanimo puede ser atroz. Conozco un médico que le dijo a una madre “no tienes leche ni para un cortado” Esto ni es profesional, ni cierto, y adolece una falta de tacto y respeto enorme. Confio en que no hay “profesionales” así en el Servet. Por cierto, esa madre amamanto a su hijo por más de dos años.

Esperamos de Vd. Y de sus familiares que nos preste su apoyo y colaboración para llevar a feliz termino el proceso de su parto, y que confíe siempre en el criterio, conocimientos y profesionalidad del personal sanitario que le atiende.

Cuentan con el apoyo y colaboración, pero les pedimos correspondencia real, y no solo en palabras o escritos. Confiaremos siempre en el criterio y profesionalidad de cualquier personal sanitario que sea respetuoso a su vez con los padres sus deseos, sus preferencias, sus pensamientos y sus sentimientos.

El apoyo, la confianza, la colaboración y el respeto han de ser mutuos. Sabemos que es la intención de su centro. Pero detrás de todo profesional hay una persona, y hay circunstancias y existen personas o entre los “profesionales” que o bien abusan de su posición de poder o bien pierden la perspectiva en un momento dado.

Todos estos cambios darán frutos positivos para todos nosotros si se nos tiene en cuenta a las madre y padres y no se nos ve como objetos pasivos que deben cumplir las normas. Somos las personas a las que prestan su servicio, cuidarnos y respetarnos deberia ser su vocación, frente a actitudes recriminadoras, impositivas, o coercitivas que con demasiada frecuencia se dan.


En nombre del todo el personal que participa en su asistencia

En nombre de muchas personas, mujeres y sus parejas, que desean el mejor parto para su bebe y ellas mismas, gracias por leer estos comentarios. Como ven nosotros prestamos atención a sus iniciativas y su afan de mejora. Esperamos sinceramente encontrar puntos y foros de encuentro con ustedes.



Dr JJTobajas
Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza


Sergio

Padre de un bebe en un hermoso parto respetado en su hospital.


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